www.camh.netwww.reseaufranco.com

Réseau francophone de soutien professionnel

accueil | English |
taille du texte
+
| carte du site

Donner du poids à la surveillance métabolique

section identifier image
Une seule et même clinique pour le corps et l’esprit

 

Automne 2010, Vol 14 no 1

 

par Patricia Nicholson

Le diabète de type 2 est trois fois plus fréquent chez les personnes schizophrènes que dans la population générale. Le syndrome métabolique – une caractérisation du risque de souffrir du diabète et d’une cardiopathie – est également prévalent chez ces personnes. Comme beaucoup d’antipsychotiques de deuxième génération augmentent le risque de prise de poids, d’hypertension et de diabète, ils contribuent largement au problème.

Le docteur Tony Cohn, psychiatre en chef de la Clinique de la santé mentale et du métabolisme au Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) de Toronto, affirme : « Les médicaments sont une partie du problème, mais tout n’est pas aussi simple ». Selon lui : « Il peut exister un lien avec le mode de vie – par exemple, des taux de tabagisme élevés, des régimes riches en hydrates de carbone simple et de faibles niveaux d’activité physique. Les déterminants sociaux, notamment la pauvreté et l’accès à l’éducation, sont aussi des facteurs importants ». Le docteur Cohn ajoute qu’il peut aussi exister un chevauchement cellulaire ou génétique entre la schizophrénie et le diabète.

On sait clairement que les personnes ayant une maladie mentale grave meurent en moyenne 25 ans plus tôt que les membres de la population générale, essentiellement de problèmes métaboliques comme le diabète ou une cardiopathie. Ces statistiques, qui donnent à réfléchir, ont incité le docteur Cohn et ses collègues à créer la clinique du métabolisme.

Cette clinique a été la première au Canada à mettre l’accent sur le traitement de la prise de poids, de l’obésité et du diabète chez les clients souffrant d’une maladie mentale grave. En plus de fournir une surveillance sanitaire permanente, cette clinique pluridisciplinaire a élaboré spécialement pour ces personnes des interventions axées sur le mode de vie et la diététique.

Tous les symptômes associés au syndrome métabolique – obésité abdominale, taux élevé de triglycérides, taux faible de lipoprotéines de haute densité, hypertension et glycémie à jeun élevée – sont courants chez les personnes schizophrènes. La surveillance métabolique est essentielle pour celles-ci, mais les approches classiques peuvent ne pas être efficaces.

Selon le docteur Cohn : « Trouver un moyen de le faire relève un peu du défi systémique… Partout dans le monde, on cherche un moyen de la mettre en œuvre. Nous avons toujours eu tendance à séparer les soins de santé physique des soins de santé mentale et ce n’est que depuis une dizaine d’années que nous tentons d’intégrer les deux types de soins. »

Une partie du défi transparaît dans les débats sur la responsabilité de la surveillance : certains psychiatres considèrent qu’elle fait partie du travail des généralistes, tandis que les généralistes pensent que c’est le psychiatre à l’origine de la prescription qui doit en surveiller les effets secondaires. Dans un cabinet pluridisciplinaire, certains membres peuvent considérer qu’il s’agit du travail de l’infirmière, tandis que d’autres estiment que c’est celui du diététiste. Le docteur Cohn explique : « La surveillance a tendance à passer à la trappe… C’est pour cela que nous avons créé notre outil métabolique – pour essayer de la rendre plus systématique. »

À l’origine, l’outil électronique de surveillance de la santé métabolique était un formulaire sur papier. Sa première version informatique était une feuille de calcul Excel. Selon le docteur Cohn, « divers calculs doivent être réalisés pour une évaluation métabolique – comme l’évaluation du risque de Framingham, les valeurs lipidiques cibles, l’indice de masse corporelle – et c’est le genre de choses que les ordinateurs peuvent faire rapidement. »

L’outil actuel, qui est lié au système électronique de dossiers de CAMH, a récemment été récompensé par l’Association canadienne de la technologie de l'information.

Il suit les renseignements pertinents comme la durée de la surveillance du client, le temps écoulé depuis sa dernière évaluation, l’âge, le sexe, le tour de taille, la tension artérielle et les résultats des examens de laboratoire. Les données inquiétantes, comme une tension élevée ou un changement important de poids, sont automatiquement surlignées en rouge, tandis que les renseignements qui pourraient susciter des inquiétudes mais ne nécessitent pas encore d’attention urgente sont surlignés en jaune.

Le docteur Cohn explique : « Cet outil nous aide à bien organiser l’information pour pouvoir la réutiliser ultérieurement… Il nous aide aussi à collecter des renseignements sur l’ensemble de la population et à découvrir des facteurs spécifiques. Par exemple, nous avons remarqué que le taux de diabète est deux fois plus élevé chez les fumeurs. Ce lien a été mis en évidence dans la population générale, mais comme les personnes ayant une maladie mentale grave ont un taux de tabagisme élevé, il est important de se concentrer sur les risques combinés liés au mode de vie que sont l’obésité et le tabagisme dans cette population. »

La surveillance intègre des données de tous les aspects des soins pluridisciplinaires de la clinique, qui compte une infirmière autorisée, une diététiste et une récréothérapeute.

L’infirmière autorisée Elizabeth Budd explique que si la clinique se concentre sur les problèmes métaboliques, elle examine aussi tous les facteurs contributifs. Elle indique : « Nous évaluons les soins de santé mentale, mais en adoptant une approche intégrée et holistique… Nous évaluons les risques auxquels nos clients sont exposés, pas nécessairement en raison des médicaments qu’ils prennent, mais de leur maladie, de leur traitement, de leur mode de vie et de leur environnement social. »

La diététiste de la clinique, Ruth Hsueh, explique qu’en ce qui concerne la gestion de la perte de poids, les clients souffrant d’une maladie mentale rencontrent les mêmes défis que ceux de la population générale, mais se heurtent souvent à plus d’obstacles. Elle indique : « En raison de la maladie elle-même, il peut être très difficile pour les gens d’être motivés et la motivation est la clé de tout… Ces personnes peuvent être plus fatiguées par leurs médicaments et elles ont donc plus de mal que les autres à gérer leurs poids. Elles ont besoin de plus de soutien ».

L’évaluation clinique structurée comprend des questionnaires sur la fréquence des habitudes alimentaires et des échelles d’activité physique. Ces renseignements sur le mode de vie sont ajoutés au dossier de l’évaluation métabolique du client, qui est accessible aux membres de l’équipe. Les renseignements sont ensuite renvoyés au médecin aiguilleur, avec des recommandations, qui peuvent inclure une révision du traitement médicamenteux ou le passage à des médicaments moins susceptibles d’entraîner une prise de poids, ainsi que des recommandations sur le régime alimentaire, l’activité physique et le tabagisme.

Le docteur Cohn a commencé à travailler dans le domaine des problèmes métaboliques chez les personnes ayant une maladie mentale grave voici plus de dix ans. Il a rapidement compris que des connaissances spécialisées supplémentaires en nutrition seraient un atout. Il a donc repris ses études pour passer une maîtrise dans ce domaine.

Il est encore rare de trouver des médecins qui sont à la fois des psychiatres et des spécialistes du métabolisme, mais le docteur Cohn considère qu’il s’agit là d’une nouvelle spécialisation. « Souvent, le dilemme est que les personnes ont besoin de médicaments pour rester en bonne santé mentale et pour traiter leur psychose, mais que ces médicaments ont aussi des effets secondaires liés à la prise de poids et au diabète », explique-t-il, soulignant que pour certains antipsychotiques fréquemment utilisés, 90 pour cent des clients augmentent de plus de 10 pour cent leur poids corporel.

Le docteur Cohn affirme : « Ironiquement, nos médicaments les plus efficaces sont ceux qui créent le plus de problèmes sur le plan métabolique… Nous pouvons changer les médicaments que nous prescrivons, mais nous courons alors le risque que les patients décompensent sur le plan de la santé mentale et que leur psychose s’aggrave. Il s’agit probablement du plus gros dilemme quand on doit peser stabilité mentale et santé physique. »

La clinique compte déjà plus de 2 000 patients dans sa base de surveillance de la santé métabolique et elle reçoit jusqu’à 18 nouveaux aiguillages chaque semaine. Cependant, le docteur Cohn pense qu’il est possible d’étendre cet outil au-delà de sa clinique. Selon lui, « ce genre de système pourrait être élargi à l’ensemble de la province… De cette manière, on pourrait surveiller une population, recenser et suivre les personnes qui présentent réellement un risque élevé et aussi faire un travail de prévention. »

Cette vision est en train de devenir réalité avec les projets de la clinique d’étendre ses ateliers et ses webinaires pour les cliniciens en dehors de Toronto et de mettre à l’essai la formation dans les collectivités rurales et éloignées grâce au Réseau Télémédecine Ontario. Les professionnels des soins de santé sont enthousiastes, mais les réactions les plus importantes reçues par la clinique viennent des clients. Selon le docteur Cohn, « nous recevons une très bonne rétroaction des patients et de leur famille ».

Le programme de santé mentale et métabolique de la Colombie-Britannique : les enfants en première ligne

Les effets secondaires des médicaments antipsychotiques sur le métabolisme sont bien connus. Ce ne fut donc pas une surprise quand une unité psychiatrique de Colombie‑Britannique a remarqué des taux élevés de résistance à l’insuline – un précurseur du diabète – chez les patients prenant ces médicaments.

Sauf que ces patients étaient en unité pédiatrique et qu’ils avaient 12 ans en moyenne.

« Ce fait est alarmant », indique le docteur Jana Davidson, psychiatre et fondatrice du Provincial Mental Health Metabolic Program à l’hôpital pour enfants de la Colombie-Britannique de Vancouver. Cette clinique, lancée en avril, est spécialisée dans le traitement des enfants et des jeunes qui présentent à la fois une maladie mentale et des problèmes métaboliques ou endocriniens. Elle a notamment pour mandat de surveiller et d’atténuer les effets secondaires métaboliques des antipsychotiques, et de créer des trousses à outils pour les familles et les professionnels.

Le programme dessert l’ensemble de la Colombie-Britannique et a été lancé à la suite de recherches qui ont démontré que les problèmes métaboliques – y compris le syndrome métabolique, le diabète et l’hypertension – étaient désespérément élevés chez les enfants et les jeunes prenant des antipsychotiques.

« Ces médicaments peuvent être incroyablement efficaces pour traiter les problèmes de santé mentale précoces », explique le docteur Davidson, qui ajoute que les antipsychotiques permettent souvent aux enfants de continuer à aller à l’école et à vivre avec leur famille et leurs amis. Cependant, les incidences à long terme de leurs effets secondaires sur le métabolisme des patients pédiatriques ne sont pas connues.

La clinique traite les patients ayant une maladie mentale qui souffrent de troubles endocriniens ou métaboliques, ainsi que les patients ayant des troubles endocriniens ou métaboliques qui développent une maladie mentale.

« Ces médicaments peuvent être très utiles, mais nous savons également qu’ils ont des effets secondaires et des conséquences qui requièrent notre vigilance », indique le docteur Davidson. « Nous espérons avoir une incidence significative en Colombie-Britannique en ce qui concerne la réduction de ces effets indésirables. »