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L’introduction à domicile des soins sensibles aux besoins des personnes ayant vécu un traumatisme

 

Hiver 2010/1, Vol 14 no 2

 

par Richard Bebout


Voici près de dix ans, j’ai émis un argument expliquant pourquoi il fallait sensibiliser les fournisseurs de services qui travaillent dans le secteur des logements supervisés aux besoins des personnes ayant vécu un traumatisme. La vaste majorité des hommes et des femmes qui utilisent les services de toxicomanie et de santé mentale a été exposée à des traumatismes liés à la violence. Que la victimisation avec violence ait débuté dans le foyer de leur enfance, dans un milieu institutionnel comme une prison ou un hôpital, dans un refuge, dans la rue ou dans le cadre d’autres conditions de vie précaires, certaines situations de logement ont le potentiel de faire rejaillir une dynamique traumatique familière ou, pire, de préparer le terrain à de véritables reproductions de comportement.

Ainsi, le pouvoir et le contrôle qui sont exercés dans un cadre de vie supervisé peuvent réveiller des sentiments de vulnérabilité et d’impuissance, ainsi que l’impression de n’avoir ni choix ni voix au chapitre. Quand le personnel régit l’accès aux structures de logement, voire contrôle littéralement la porte d’entrée parce qu’un résident ne possède pas les clés ou n’a pas les protections juridiques d’un bail, le risque réel ou perçu de perdre son logement peut lui rappeler des situations de violence interpersonnelle vécues dans son enfance ou plus tard et susciter le sentiment très réel de n’avoir « aucune issue ».

Si la vie en logement supervisé peut entraîner la reproduction d’anciennes dynamiques associées à la violence traumatique, la fourniture de services de soutien au domicile des gens, elle, va non seulement atténuer ce risque mais, en plus, créer une occasion unique d’observer des modèles de comportement liés aux expériences de violence passées. Au lieu d’interpréter ces comportements comme des « symptômes » ou simplement des « problèmes », le personnel doit les percevoir comme étant les meilleures stratégies d’adaptation dont dispose la personne ayant un vécu psychiatrique. L’automutilation, les comportements obsessionnels-compulsifs, la consommation de drogues et d’alcool pour gérer des séquelles courantes de traumatismes comme l’hyper-vigilance, les troubles du sommeil, les souvenirs envahissants ou l’engourdissement et la dissociation sont autant d’éléments qui pourraient se manifester plus facilement pendant des interactions à domicile que dans le cadre de rendez-vous structurés dans un bureau.

Ceci ne signifie pas que tous les spécialistes du logement doivent être rompus au traitement des symptômes aigus liés au trouble de stress post-traumatique. Cependant, le personnel de première ligne peut et doit être sensibilisé aux incidences courantes des traumatismes, par exemple au moyen d’une formation en la matière. Même les locateurs, les inspecteurs de la qualité des logements, les gestionnaires immobiliers et les réparateurs ou les vendeurs devraient être sensibilisés à l’importance de prendre rendez-vous, de téléphoner avant leur venue et de frapper à la porte avant d’entrer, au lieu de simplement s’introduire dans l’habitation d’un client. Il se peut que celui-ci soit lourdement médicamenté ou se trouve dans un état dissociatif. La personne peut aussi avoir une réaction de sursaut exagérée ou d’autoprotection et d’agressivité face à l’intrusion. Grâce à une formation adéquate, le personnel de première ligne est plus susceptible d’avoir une réaction constructive. Il met ainsi l’accent sur les comportements sains et adaptatifs et considère que les comportements problématiques comme la toxicomanie, l’automutilation ou les problèmes relationnels récurrents sont des exemples possibles de stratégies d’adaptation liées à un traumatisme, qui ont été à un moment la seule solution efficace pour le client, même si manifestement celle-ci a des effets indésirables de plus en plus dérangeants.

Que la victimisation avec violence ait débuté dans le foyer de leur enfance, dans un milieu institutionnel comme une prison ou un hôpital, dans un refuge, dans la rue ou dans le cadre d’autres conditions de vie précaires, certaines situations de logement ont le potentiel de faire rejaillir une dynamique traumatique familière ou, pire, de préparer le terrain à de véritables reproductions de comportement.

De même, grâce à sa connaissance des besoins des personnes ayant vécu un traumatisme, le personnel de soutien au logement peut comprendre et considérer les lacunes du client concernant les compétences essentielles comme des éléments prévisibles chez une personne qui a connu de la violence traumatique tout au long de sa vie. Un changement est alors possible. Le personnel ne se contente plus de donner à un client des avertissements sur ses manquements à la « politique sur les hôtes » du programme ou aux dispositions du contrat de location, ni même sur les infractions aux règles en matière d’alcool ou de drogues. Il essaie d’ouvrir avec le client un dialogue permanent dans lequel ses difficultés concernant le respect des règles, la fixation de limites ou le niveau adéquat d’autoprotection font partie du processus normal de guérison d’un traumatisme.

En étant sensibilisés aux besoins des personnes ayant vécu un traumatisme, les spécialistes du logement sont en mesure d’utiliser les interactions au domicile des clients pour élaborer et surveiller un plan de guérison et de bien-être axé sur le logement, qui encourage les clients à recenser, appliquer, évaluer et mieux utiliser les outils d’adaptation et les ressources disponibles chez eux. La trousse à outils doit comprendre des stratégies d’auto-apaisement, de modulation émotionnelle et de promotion de la santé qui peuvent être appliquées facilement et en toute sécurité à la maison. Elle doit contenir des éléments qu’une personne peut utiliser seule et d’autres pouvant nécessiter l’aide de tiers, par exemple un voisin de confiance, qui est inclus dans des aspects essentiels du plan et informé de ceux-ci. L’habitation doit être conçue de manière à appuyer et faciliter l’application du plan. Pour certaines personnes, cela peut signifier d’avoir à portée de main leurs aliments réconfortants préférés. Pour d’autres, il peut s’agir de redécouvrir les joies d’une douche ou d’un bain chaud, savouré dans l’intimité et en toute sécurité après des années de privation.

Dans mes publications précédentes sur le soutien au logement sensible aux besoins des personnes ayant vécu un traumatisme, j’ai mis l’accent sur les cadres de traitement résidentiel spécialisés. Cependant, les modèles qui prévalent aujourd’hui pour faire le lien entre logement et soutien insistent sur le recours à des logements ordinaires, accompagnés de services de soutien souples et volontaires, avec un essor de l’approche fondée sur la priorité au logement. Cette stratégie élimine les conditions préalables comme un « temps d’abstinence » documenté et des exigences éventuelles concernant le respect d’un ensemble normalisé d’obligations, comme la prise de médicaments antipsychotiques ou la participation à des séances régulières de thérapie collective et individuelle. Aux États-Unis, le logement supervisé permanent est désormais reconnu comme une pratique éprouvée et a été codifié sous la forme d’une trousse à outils publiée récemment par la Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Ce guide intitulé Permanent Supportive Housing: Knowledge Informing Transformation contient un outil que les fournisseurs de programmes peuvent utiliser pour évaluer leur observation des pratiques et principes de base, ainsi que des modules de formation pour les clients-locataires et le personnel de première ligne.

Afin d’éviter de créer des dommages et de provoquer par inadvertance un nouveau traumatisme chez leurs clients, les travailleurs qui fournissent un soutien à domicile et qui souhaitent adopter des précautions universelles face aux traumatismes peuvent puiser dans la trousse. Le document « House Call Do’s & Don’ts » exhorte les travailleurs à téléphoner avant leur passage, à faire preuve de transparence quant au motif de leur visite et à proposer et respecter la liberté de choix dans la mesure du possible. En fait, il existe de nombreuses concordances entre les valeurs fondamentales des systèmes de soins sensibles aux besoins des personnes ayant vécu un traumatisme et les principes directeurs qui encadrent l’approche fondée sur la fourniture d’un logement supervisé permanent (voir, dans l’encadré, les pratiques recommandées liées aux principes tirés des publications sur la prise en compte des besoins des personnes ayant vécu un traumatisme et le logement supervisé permanent).

Fait plus important encore, le personnel des services de soutien qui est sensibilisé aux besoins des personnes ayant vécu un traumatisme met tout en œuvre pour adopter des méthodes sûres et fiables qui permettent de proposer aux clients la liberté de choix, une collaboration active et l’acquisition de compétences axées sur le rétablissement. Un personnel efficace collabore avec les locataires afin de créer des antécédents de logement précis et d’acquérir une compréhension commune des problèmes qui dans le passé ont conduit ceux-ci à perdre leur logement ou à le mettre en péril. Une personne qui a connu le chaos et la violence tout au long de sa vie peut bien penser « qu’il ne lui arrive que de mauvaises choses » et s’expliquer de façon fragmentaire les raisons pour lesquelles ces choses se sont produites. Traiter cette personne comme un « spécialiste » et un partenaire à part entière dans la création d’antécédents de logement exacts et d’un plan personnalisé de soutien au logement, voilà autant d’activités ordinaires de la vie courante qui favorisent le rétablissement, redonnent l’espoir et l’aident à trouver la force de parler.

Richard Bebout est directeur associé pour le logement à Community Connections à Washington, D.C.


Conseils pour la fourniture de services de soutien au logement sensibles aux besoins des personnes ayant vécu un traumatisme


Principes et valeurs des soins sensibles aux besoins des personnes ayant vécu un traumatisme

Principes directeurs des logements supervisés permanents

Pratiques concernant les logements supervisés sensibles aux besoins des personnes ayant vécu un traumatisme

Sécurité

Accès à un logement sûr, décent, abordable et respectueux de la vie privée

  • Encourager les clients à rechercher des quartiers et des immeubles où des logements sont proposés à la location en tenant compte de la sécurité, notamment l’éclairage, et de l’accès aux moyens de transport, aux épiceries et à d’autres ressources communautaires essentielles.
  • S’attendre à des comportements allant d’un manque de connaissance des pratiques de sécurité les plus élémentaires, comme verrouiller sa porte et ses fenêtres, à une préoccupation exacerbée vis-à-vis des menaces à la sécurité, comme les personnes qui ne verrouillent pas les portes d’entrée et les bruits puissants dans l’immeuble ou en provenance de la rue.

Fiabilité

Séparation fonctionnelle entre le logement et les services

  • Différencier les rôles des gestionnaires immobiliers et des locateurs (collecte des loyers, inspection de la qualité du logement) de ceux des fournisseurs de services (défense des droits, éducation).
  • Rédiger des lignes directrices transparentes (par exemple, sur la procédure de sélection des locataires, les éventuelles exigences du programme en dehors des responsabilités de base de la location) et s’y tenir.
  • Former les fournisseurs de première ligne sur les « choses à faire et à ne pas faire pour les visites à domicile » (par exemple, téléphoner avant de venir, se conduire en invité au domicile de la personne, respecter la vie privée).

Choix

Choix en matière de logement et de conditions de logement

  • Aider les éventuels locataires à énoncer clairement leurs préférences concernant leur lieu de résidence et les personnes avec lesquelles ils souhaitent vivre.
  • Encourager les locataires à personnaliser leur espace de vie.
  • Fournir aux locataires des coupons pour des meubles si possible et des occasions d’acheter des articles d’ameublement, voire de choisir leur propre tapisserie au lieu de laisser les gestionnaires de programmes prendre toutes les décisions.

Collaboration

Services souples, volontaires et axés sur le rétablissement

  • Supprimer les exigences de participation arbitraires ou universelles.
  • Imposer uniquement les visites à domicile et les obligations ordinaires qui incombent à un locataire (paiement du loyer en temps voulu, absence d’activités dangereuses ou illégales).
  • Demander aux locataires de recenser les services souhaités ou nécessaires, et être conscient que le fait de rendre ces services attrayants et pertinents relève de la responsabilité du fournisseur.

Autonomisation

Intégration dans la collectivité et droits des locataires

  • Sensibiliser les clients aux rôles et aux responsabilités des locataires.
  • Élaborer un plan de crise concis ou un plan complet de guérison et de bien-être adapté aux nouvelles réalités du logement. Recenser et recruter dans le voisinage et dans les réseaux des personnes pour aider le client. Optimiser l’espace personnel pour élaborer et pratiquer des soins auto-administrés, l’auto-apaisement et le bien-être.
  • Encourager la constitution d’un leadership de pairs sous la forme de conseils de locataires dans les logements en îlots.
  • Inciter les clients à participer aux réunions des associations de locataires et de quartier.