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Un nouvel espoir pour ceux qui vivent avec un « double trouble »

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La thérapie comportementale dialectique cible la personnalité limite et les dépendances

Par Cindy McGlynn

Hiver 2003-2004, Vol 7 nº2

 

Susan est une personne qui va droit au but. C’est une femme solide et souriante, à la chevelure poivre et sel, aux manières franches et au rire rauque qui vient réchauffer l’air frais du matin. Elle donne tranquillement des instructions au personnel de son café – même pendant sa pause, un directeur reste un directeur. Vous n’imagineriez sans doute pas le combat qu’elle mène depuis presque toujours contre un trouble de la santé mentale que les professionnels considéraient pratiquement incurable à une époque.

Susan lutte contre un trouble de la personnalité limite, un diagnostic psychiatrique grave caractérisé par des relations instables, un comportement délétère, des sautes d’humeur et de l’impulsivité. Comme de nombreuses personnes atteintes de ce trouble, Susan a également eu un problème de toxicomanie. Si l’on ajoute à cela une enfance maltraitée, il est évident que la vie de Susan a été une succession de hauts et de bas. Parmi les hauts figurent quelques années passées dans une école de médecine et une carrière en charpenterie. Parmi les bas figurent une toxicomanie grave, l’amenant à fumer chaque jour l’équivalent d’un paquet de cigarettes entier de joints de marijuana, à boire des quantités ‘suicidaires’ d’alcool et à entretenir une relation de violence qui a laissé des fractures tant sur son corps que sur son esprit.

Après être passée de thérapeute en thérapeute pendant des années, Susan a échoué dans le cabinet d’un professionnel pratiquant de la thérapie comportementale dialectique. Il s’agit de la seule thérapie élaborée spécifiquement pour les personnes atteintes du trouble de la personnalité limite. Cette thérapie est en train d’être modifiée de manière à aider les personnes qui, comme Susan, ont aussi des problèmes de toxicomanie. Susan déclare que cette thérapie a changé sa vie.

Créée à l’origine en 1991 par le Dr Marsha Linehan, professeure en psychiatrie et en psychologie à l'Université de Washington, la thérapie comportementale dialectique propose une validation radicale et une acceptation de la situation du client, tout en invitant celui-ci à modifier son comportement et à apprendre de nouvelles habiletés d’adaptation. Les clients suivent une thérapie individuellement et en groupe ainsi qu'une formation axée sur des compétences. Ils tiennent un journal et ont accès à une consultation téléphonique 24 heures sur 24. Les thérapeutes eux-mêmes reçoivent un soutien collectif par les pairs dans le cadre de la thérapie.

Les résultats de l’étude menée en 1991 par le Dr Linehan montrent que cette thérapie a permis une amélioration considérable de l’état de 47 femmes gravement dysfonctionnelles atteintes d’un trouble de la personnalité limite. D’après une étude publiée par Kelly Koerner et Linda Dimeff en 2000 dans Clinical Psychology, la thérapie comportementale dialectique a permis d’obtenir des résultats impressionnants.

La modification du traitement pour répondre aux besoins des clients comme Susan, qui ont un double diagnostic de trouble de la personnalité limite et de toxicomanie, se fait attendre depuis longtemps ; d'ailleurs, le DSM cite la toxicomanie comme critère de diagnostic pour le trouble de la personnalité limite.

L’une des modifications essentielles du traitement est le concept d’abstinence dialectique, qui reconnaît que les approches fondées sur la prévention des rechutes en ce qui concerne la toxicomanie réduisent la fréquence et l’intensité des rechutes, tandis que les approches fondées sur l’abstinence augmentent les intervalles entre les périodes d’usage de drogue.

Selon le Dr Linehan, « l’idée consiste à apprendre aux patients à définir des buts en fonction de leur état actuel. Vous apprenez à une personne à se concentrer entièrement sur l’abstinence lorsqu’elle est abstinente. Et vous travaillez également avec elle de manière à ce qu’en cas d’échec elle ne soit pas critiquée mais se concentre immédiatement sur le retour à l’abstinence. »

Le module de formation axée sur les compétences met l’accent sur la réduction de l’usage de drogue. Par exemple, explique le Dr Linehan, on a ajouté au module la compétence dite de ‘rébellion alternative’, « pour reconnaître que la rébellion elle-même n’est pas un problème et de donner au patient un moyen de se rebeller sans conséquences négatives durables. » Les patients sont encouragés à envisager, par exemple, de se teindre les cheveux, de faire du saut à l’élastique ou même de se raser la tête (plutôt que de prendre de la drogue) pour se rebeller contre les restrictions et les privations qu’ils rencontrent.

Les résultats sont impressionnants. Dans une étude publiée en 2002 dans Drug and Alcohol Dependence, le Dr Linehan a comparé la thérapie comportementale dialectique modifiée à la thérapie de validation globale combinée à un programme en 12 étapes pour les clients ayant un trouble de la personnalité limite et un problème de toxicomanie. Par rapport aux personnes suivant une thérapie de validation globale et un programme en 12 étapes, les clients suivant une thérapie comportementale dialectique ont mieux réussi à réduire leur usage de drogue en une année de traitement, plus particulièrement lors des quatre derniers mois, et ont présenté de plus faibles taux d’usage16 mois après le début de l’essai.

Des résultats similaires ont été observés dans le cadre des recherches menées au Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) de Toronto. Shelley McMain, chef de la Clinique de thérapie comportementale dialectique à CAMH, Lorne Korman et leurs collègues, ont récemment terminé un essai comparant la thérapie comportementale dialectique et le traitement communautaire habituel pour les personnes ayant à la fois un trouble de la personnalité limite et un problème de toxicomanie.

Cette étude a montré que la thérapie comportementale dialectique réussit plus efficacement que le traitement ordinaire à réduire les comportements parasuicidaires et l’abus d’alcool sur une période de traitement d’un an.

Selon le Dr Linehan, « la véritable force de la thérapie comportementale dialectique est qu’elle s’attaque aux autres problèmes que rencontrent les patients en dehors de l’usage de drogue. Ces personnes éprouvent des émotions négatives intenses et des difficultés à vivre. Donc, cette thérapie tente essentiellement de les atteindre et de leur enseigner des habiletés pour la vie quotidienne. Elle valide leur douleur tout en considérant l’usage de drogue comme un moyen qu’ils utilisent pour affronter diverses situations. L’idée n’est pas qu’en arrêtant de prendre de la drogue, tous leurs problèmes seront réglés. Les patients savent bien que ce n’est pas le cas. »

Néanmoins, les thérapeutes déclarent que même si l’on modifie la thérapie comportementale dialectique, il reste difficile de traiter un trouble de la personnalité limite et des problèmes de toxicomanie concomitants.

Shelley McMain explique que le fait qu’un problème de toxicomanie vienne se greffer sur un trouble de la personnalité limite ne fait que compliquer une situation déjà complexe. Selon elle, « un problème de toxicomanie augmente le risque de suicide, déjà élevé. » Les taux d’échec et de décrochage sont également plus élevés parmi les clients ayant à la fois un trouble de la personnalité limite et des problèmes de toxicomanie.

Le Dr Linehan déclare que sa plus grande difficulté consiste à aider les clients à trouver un nouveau groupe d’entraide. Selon elle, « les usagers de drogue ont déjà une communauté qui les soutient, mais celle-ci est composée d’autres usagers de drogue. Il est difficile de leur trouver une nouvelle communauté dans laquelle ils pourront s’intégrer s’ils se sentent seuls ou abandonnés. Nous essayons de les diriger vers des communautés qui suivent un programme de 12 étapes, où ils peuvent bénéficier d’un renfort psychologique. »

La thérapie comportementale dialectique modifiée est également novatrice en ce sens qu’elle rassemble tout simplement des données sur le traitement pour les personnes atteintes du trouble de la personnalité limite et d’un problème de toxicomanie. Le Dr George Davis, directeur clinique du Center for Dialectical and Cognitive Behavioral Therapy de New Haven (Connecticut), explique qu’il est difficile de connaître les autres modèles de traitement parce que la plupart des recherches ont exclu les personnes atteintes à la fois du trouble de la personnalité limite et d’un problème de toxicomanie. Selon lui, « les études portant sur l’efficacité du traitement de la toxicomanie ont toujours fait du trouble de la personnalité limite un critère d'exclusion. Et les études portant sur le trouble de la personnalité limite ont fait de même avec la toxicomanie. Il est donc difficile d’examiner les essais et d’essayer de comparer les résultats pour les personnes présentant un diagnostic mixte. » Le Dr Davis explique que les thérapeutes savent de manière anecdotique que les modèles de traitement de la toxicomanie en 12 étapes ont connu une certaine réussite avec ces personnes, mais que le reste manque de clarté.

Cependant, grâce aux autres essais cliniques en cours (l’équipe du Dr Linehan travaille avec la Duke University de Durham, en Caroline du Nord, pour comparer la thérapie comportementale dialectique modifiée avec un programme ordinaire de counseling en toxicomanie) et à une communauté thérapeutique revigorée, l’avenir semble prometteur pour les personnes aux prises avec ces deux problèmes.

Après des décennies de lutte et de toxicomanie, Susan déclare qu’elle ne prend plus de drogues depuis 14 mois et que la thérapie comportementale dialectique a donné un nouveau sens à sa vie. Ajoute-t-elle : « Je suis une toute nouvelle personne. J’ai une nouvelle vie. Je connais vraiment des moments de sérénité et de bonheur à présent et cela ne m’était jamais arrivé auparavant. J’ai attendu cette thérapie pendant 25 ans. »

 

Démêler les troubles de la personnalité des problèmes de toxicomanie

Il est difficile de diagnostiquer les troubles de la personnalité chez des personnes ayant également un problème de toxicomanie. Samuel A. Ball, professeur agrégé au département de psychiatrie de l’école de médecine de l’Université de Yale, cite certains comportements qui ne devraient pas être considérés comme des symptômes de trouble de la personnalité, par exemple :

 

  • comportements d’une personne en état d’ébriété ou de manque ;

  • comportements uniquement adoptés lorsque la personne est à la recherche de drogue ou qu’elle tente d'en cacher son usage ;

  • comportements survenant après le début de l’usage de drogue et ne correspondant pas à la personnalité antérieure ;

  • comportements disparaissant après quelques mois d’abstinence.

 

La thérapie comportementale dialectique met les thérapeutes au défi

La thérapie comportementale dialectique intègre des idées de traitement jugées radicales par certains thérapeutes, comme la notion d’abstinence dialectique, qui trouve un équilibre entre une insistance sur une abstinence totale et une politique d’acceptation totale des rechutes dans le but de réduire l’intensité et la fréquence d’épisodes récurrents de toxicomanie.

Selon Louisa Van den Bosch, chercheuse principale pour le projet de thérapie comportementale dialectique de l’Amsterdam Institute for Addiction Research, ce qui est vraiment radical, c’est que la thérapie comportementale dialectique défie les thérapeutes eux-mêmes d’étendre leur propre méthodologie pour améliorer leur efficacité.

Elle déclare : « Je pense que la thérapie comportementale dialectique n’est pas qu’une simple thérapie ; elle implique pour le thérapeute de changer son attitude et de prendre ses patients au sérieux : en leur demandant comment ils se sentent et en les aidant à modifier les comportements qu’ils veulent changer. Elle reflète les changements qui sont survenus dans d’autres secteurs de notre société, où les consommateurs ont davantage de droits. »

Louisa Van den Bosch explique que la thérapie comportementale dialectique permet au thérapeute de faire preuve de créativité et de répondre aux besoins individuels de ses clients. Un thérapeute doit utiliser son propre jugement. Prenons l’exemple d’un client a rechuté juste avant de se présenter à une séance de formation axée sur les compétences, mais qu’il souhaite toujours rejoindre le groupe pour la séance. Une telle situation peut sembler menaçante pour un thérapeute qui préfèrerait se rabattre sur des directives strictes pour l’aider à déterminer si son client peut ou non participer à une réunion ou s’il doit être renvoyé chez lui. Selon Louisa Van den Bosch, « certains psychiatres pensent que la thérapie comportementale dialectique dépasse certaines limites et qu’il est préférable de traiter ses clients en passant toujours par certaines lignes directives. Notre projet vient enrichir le débat. »

Dans une étude publiée en 2002 dans le Journal of Addictive Behaviours, Louisa Van den Bosch et ses collègues ont comparé les résultats d’une thérapie comportementale dialectique pour des personnes atteintes du trouble de la personnalité limite ayant ou non un problème de toxicomanie. Les thérapeutes qui participaient à l’étude ont dans un premier temps refusé de proposer une consultation téléphonique, ouverte 24 heures sur 24, pensant que leurs clients abuseraient de ce privilège. Les clients ont insisté pour avoir pleinement accès au traitement prescrit en vertu de la théorie de la thérapie comportementale dialectique, y compris la consultation téléphonique. Selon Louisa Van den Bosch, personne ne s’attendaient aux résultats : « La plupart des thérapeutes ont découvert qu’ils aimaient proposer ce genre de consultation téléphonique. Ils savaient que leurs patients téléphoneraient en cas de problème et que si ceux-ci n’appelaient pas, cela signifiait que tout allait bien. »

Après avoir exercé neuf ans en tant que thérapeute et formatrice à la thérapie comportementale dialectique, Louisa Van den Bosch déclare que la popularité de cette thérapie a connu des hauts et des bas mais que de nos jours les clients la réclament.

Elle explique : « Au début, ces patients peuvent donner l’impression qu’il n’ont plus rien à attendre de la vie. C’est extraordinaire de voir ce qu’ils sont devenus au bout d’un an. »