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Coeurs en détresse

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Faisons-nous vraiment tout ce qu’il faut pour les patients cardiaques souffrant de dépression?

Par Avril Roberts

 

Automne 2010, Volume 14 no 1

 

Ce n’est qu’après avoir participé à une étude sur les patients cardiaques et la dépression que Warren Moquin a découvert qu’il était dépressif depuis un certain temps, et que cela avait peut‑être même commencé des années avant sa série de crises cardiaques. « Les changements étaient suffisamment légers pour que je ne m’en rende pas compte », explique-t-il. Il ajoute : « Je pensais simplement que cela faisait partie du processus naturel de vieillissement ».

Sur les conseils des chercheurs de l’étude, Warren a demandé de l’aide – il a consulté un psychiatre et pris des antidépresseurs – quoiqu’à contrecœur. Il affirme : « L’idée d’être fou – personne ne veut accepter ce genre de choses ». C’est pendant l’étude qu’il a commencé à faire le lien entre sa rage intérieure et des épisodes antérieurs d’oppression dans la poitrine. « J’ai compris que la dépression avait peut-être joué un rôle dans tout ce qui m’était arrivé », se rappelle-t-il.

Cinq ans plus tard, Warren considère que l’intervention des chercheurs lui a sauvé la vie. « S’ils n’avaient pas décelé le problème et proposé de m’aider, je ne peux pas dire combien de temps j’aurais encore vécu. Je ne serais peut-être pas ici aujourd’hui. »

Les troubles de l’humeur comme la dépression et l’angoisse sont plus fréquents qu’on ne croit chez les personnes souffrant d’affections chroniques. Des chercheurs canadiens ont découvert qu’environ 15 pour cent des personnes hospitalisées pour des problèmes cardiaques souffrent d’une dépression majeure, laquelle accroît les risques de morbidité et de mortalité cardiaques. De plus, 15 à 20 pour cent de ces personnes présentent des symptômes de dépression. Les recherches montrent aussi que la dépression peut réellement augmenter les risques de maladie cardiaque chez les personnes en bonne santé physique, en particulier les femmes.

Pourtant, malgré les nombreuses preuves établissant un lien entre les maladies cardiaques et la dépression, cette dernière reste sous-diagnostiquée chez les patients cardiaques et n’est pas traitée efficacement – voire pas du tout!

Les chercheurs et les cliniciens citent diverses raisons pour expliquer ce fait. La dépression peut être difficile à diagnostiquer lorsqu’il existe des facteurs de comorbidité, explique le Dr François Lespérance, professeur de psychiatrie à la Faculté de médecine de l’Université de Montréal. Selon lui, « les troubles du sommeil et la fatigue peuvent être dus à une cardiopathie et les problèmes de concentration à une maladie cérébrovasculaire ». « Plusieurs facteurs peuvent empêcher de repérer les symptômes et nous faire attribuer ceux-ci à l’état physique plutôt qu’à la dépression. »

Il se peut que les gens ne cherchent pas d’aide pour des symptômes de dépression qu’ils attribuent, à tort, à une cardiopathie. Certaines personnes peuvent être réticentes à l’idée de prendre des antidépresseurs en plus de leurs médicaments pour le cœur. D’autres n’ont pas accès à des soins professionnels adéquats. Selon le Dr Lespérance, « les patients ayant une cardiopathie sont examinés par un cardiologue ou un médecin de famille ». « Il n’est pas toujours facile d’accéder aux services de psychiatres qui peuvent conseiller les patients ou demander au médecin de prescrire des antidépresseurs ».

La solution évidente à ce problème semble être l’instauration d’un dépistage systématique de la dépression. En 2008, la American Heart Association a publié un avis scientifique dans lequel elle a recommandé l’organisation d’un dépistage systématique de la dépression chez les patients cardiaques. Au Royaume-Uni, les omnipraticiens sont tenus de faire passer à leurs patients ayant une cardiopathie (ou du diabète) un dépistage de la dépression. Cependant, il n’existe pas d’obligation semblable ou d’appel au dépistage au Canada.

Le Dr Brian Baker, porte-parole de la Fondation des maladies du cœur, déclare : « En nous fondant sur les lignes directrices internationales, nous recommandons en effet de faire passer un dépistage aux patients cardiaques ». Cependant, il reconnaît que la Fondation n’a pas publié de déclaration à ce propos. En fait, dans les communautés des cardiologues et des psychiatres, la question du dépistage est source de nombreux débats.

Le Dr Baker, un psychiatre qui travaille essentiellement auprès de personnes souffrant de troubles cardiovasculaires, explique que la complexité du traitement de la dépression chez les personnes ayant une cardiopathie constitue un problème majeur. Les anciens antidépresseurs tricycliques peuvent être toxiques pour le cœur. Deux inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine – la sertraline (Zoloft) et le citalopram (Celexa) – ont été testés chez des patients cardiaques et se sont avérés sûrs et efficaces, essentiellement pour les personnes ayant souffert de dépression modérée à grave ou présentant des épisodes récurrents. Ces inhibiteurs semblent moins efficaces chez les personnes ayant une cardiopathie dont c’est la première dépression et chez les personnes souffrant d’une dépression légère à modérée.

En ce qui concerne la psychothérapie, le Dr Baker cite une étude majeure sur la thérapie cognitivo-comportementale pour les patients cardiaques. Selon les auteurs de cette étude, même si elle apporte une certaine amélioration de l’humeur, la thérapie cognitivo-comportementale n’a pas d’incidence sur la survie des patients.

Pour le Dr Brett Thombs, professeur adjoint de psychiatrie à la Faculté de médecine de l’Université McGill, le problème du dépistage systématique est simple. Selon lui, « c’est une question de preuves. On n’a jamais fait d’essais contrôlés sur échantillon aléatoire pour établir s’il existe ou non un effet favorable sur la santé. Comme pour toute autre intervention, il faut qu’un vaste essai contrôlé sur échantillon aléatoire, mené de manière pragmatique, montre que le groupe qui passe un dépistage obtient de meilleurs résultats en termes de santé mentale que le groupe qui n’en passe pas. Ensuite, il faut évaluer l’ampleur des effets favorables par rapport aux coûts et aux éventuels dommages pour les patients. »

Selon le Dr Thombs, les patients cardiaques souffrant de dépression seraient mieux pris en charge s’ils passaient un bon entretien clinique et s’ils recevaient des soins cliniques efficaces de la part de fournisseurs de soins de première ligne dûment formés. Selon lui, « en discutant avec les patients de leur état et des difficultés qu’ils rencontrent pour gérer leur maladie, vous en viendrez à aborder la dépression au besoin ». Il considère également qu’il faut éduquer le patient « afin que celui-ci sache ce qu’est la dépression, comment la reconnaître et comment la déstigmatiser. »

Le Dr Lespérance partage quelques-unes des préoccupations des Drs Baker et Thombs. Selon lui, « on ne peut pas pratiquer de dépistage si l’on n’a pas les ressources permettant d’évaluer adéquatement les patients et de les soigner ». Il préconise une approche interdisciplinaire en matière de soins, dans laquelle la dépression est traitée dans le contexte plus vaste de la gestion des risques cardiovasculaires, notamment avec l’observance thérapeutique ainsi qu’une alimentation et une activité physique adéquates. « Le fait de pratiquer un dépistage de la dépression chez les patients cardiaques pourrait être perçu de manière négative. Cependant, si l’on intègre la gestion des émotions, notamment l’angoisse et la dépression, dans un programme plus complet de réadaptation cardiologique, les patients considéreront qu’ils sont soignés de manière plus globale. »

Faits saillants sur la dépression et les cardiopathies

  • Un stress non géré peut entraîner de l’hypertension artérielle, des lésions artérielles, des irrégularités du rythme cardiaque, une coagulation sanguine plus rapide et un affaiblissement du système immunitaire.
  • Quand une personne se remet d’une chirurgie cardiaque, la dépression peut intensifier la douleur, aggraver la fatigue ou la mollesse ou la pousser à se replier socialement.
  • Les patients présentant une insuffisance cardiaque et une dépression ont un risque accru de réhospitalisation et ont également un risque de mortalité plus élevé.
  • Les patients ayant une cardiopathie et une dépression ont une moins bonne observance thérapeutique que les patients qui ont une cardiopathie, mais qui ne souffrent pas de dépression.
  • Les habitudes de vie négatives associées à la dépression – par exemple, tabagisme, manque d’exercice physique, mauvaise alimentation, absence de soutien social – interfèrent avec le traitement de la cardiopathie.

Source : Cleveland Clinic

 

Se prendre en charge soi-même : aller au cœur du problème

 

Pour les maladies chroniques, la responsabilité des soins quotidiens incombe essentiellement aux patients et à leur famille. L’autogestion guidée ou accompagnée constitue une approche prometteuse à l’égard des soins, qui repose sur la création d’un partenariat entre les patients et leurs fournisseurs de soins.

Le Dr Dan Bilsker, psychologue et consultant au Centre for Applied Research in Mental Health and Addiction de Vancouver (Colombie-Britannique), est un fervent partisan de l’autogestion accompagnée. Coauteur du manuel sur les soins auto-administrés intitulé Positive Coping with Health Conditions, il forme les médecins de famille à proposer une autogestion accompagnée à leurs patients adultes souffrant d’une dépression légère à modérée et d’une maladie physique chronique. Selon lui, « les recherches montrent que donner à une personne un outil d’autogestion peut avoir une certaine incidence, mais qu’y ajouter un accompagnement multiplie cette incidence par deux ». D’autre part, l’autogestion est une pratique abordable et facile à diffuser. Elle permet d’utiliser efficacement les réseaux existants d’accompagnement communautaire et médical.

Le programme Bounce Back: Reclaim Your Health, dirigé par la division de la Colombie‑Britannique de l'Association canadienne pour la santé mentale, montre que la Colombie-Britannique est l’une des toutes premières administrations dans le monde à adopter une approche intégrée pour traiter les personnes ayant à la fois une affection chronique et des problèmes de santé mentale, en s’appuyant sur l’autogestion.

S’adressant aux personnes ayant une dépression légère à modérée et une maladie chronique, Bounce Back propose une psychoéducation et une prise en main accompagnée par l’entremise de deux interventions : un DVD fournit des conseils pratiques pour gérer son humeur, avoir une vie saine, avoir confiance en soi et résoudre les problèmes; et des services téléphoniques d’orientation individuelle sont proposés par des conseillers communautaires formés et supervisés par des psychologues. Les conseillers guident les participants à l’aide d’un cahier d’exercices reposant sur la thérapie cognitivo-comportementale.

« Beaucoup de personnes déprimées ne se sentent pas très motivées ou organisées », explique Lynn Spence, directrice générale adjointe et directrice des programmes provinciaux de la division de la Colombie-Britannique de l'Association canadienne pour la santé mentale. Selon elle, « l’orientation aide les gens à repérer ce qui peut entraver les changements qu’ils veulent apporter et à concevoir des plans afin d’adopter de nouveaux comportements pour mieux gérer leur humeur. »

On accède à ce programme par l’entremise des cabinets médicaux de toute la Colombie‑Britannique. D’autres professionnels de la santé, comme les infirmières praticiennes et les cliniciens en santé mentale, peuvent procéder à des aiguillages, mais ils doivent être avalisés par un médecin de famille. Selon Lynn Spence, il est logique de placer le médecin de famille au cœur du système de prestation de services parce que « les personnes ayant des problèmes de dépression se rendent en premier lieu dans un centre de soins primaires ». Ce système est aussi une précaution au cas où une personne aurait besoin de plus d’aide pour sa dépression que celle que Bounce Back peut fournir dans le cadre des trois à cinq séances habituellement proposées sur une période de quatre à huit semaines.

Depuis le lancement de Bounce Back voici deux ans, 38 000 DVD ont été distribués dans des cabinets médicaux et plus de 7 000 aiguillages ont été réalisés. La rétroaction a été positive : « Plus on a d’outils, mieux on peut intervenir », a déclaré un médecin. « Il est très difficile pour les patients de recevoir des services de santé mentale. Bounce Back est donc une solution essentielle. »