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Qu’est-ce qui attend la psychiatrie ?

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L’avenir de la psychiatrie passe par un réexamen du passé

Hiver 2003-2004, Vol 7 nº2

 

Tous les commentateurs qui ont osé formuler des avis sur « le monde d’ici cent ans » se sont vus ridiculisés sans exception – eh oui, ce n’étaient que des êtres humains, après tout. J’accepte de connaître le même sort en échange de la possibilité d’émettre une réflexion sur la direction que pourrait prendre la psychiatrie dans les années à venir.

La psychiatrie prend une direction clairement différente de celle qu’elle devait prendre au départ. Rares sont ceux qui nieraient le fait qu’elle vire nettement dans les mains de l’industrie, puisque c’est l’argent que rapportent les médicaments qui sert à financer les rencontres scientifiques, à subventionner les recherches dirigées et à assurer en grande partie la formation médicale continue des psychiatres de communauté, par l'intermédiaire de représentants commerciaux dont l’unique but est de s’assurer « que vous disposez bien des renseignements dont vous avez besoin, docteur. »

Il n’y a pas de mal à ce que la psychiatrie fréquente l’industrie, pour autant que la discipline ne renonce pas à formuler ses propres diagnostics, en toute indépendance. Après tout, c’est grâce à l’industrie que de nouveaux médicaments importants sont créés. Mais il est incontestable que l’avenir de la psychiatrie ne peut pas reposer sur la multiplication des psychotropes. Déjà, 90 pour cent des consultations psychiatriques aboutissent à la prescription de médicaments. Nous savons que de nombreuses maladies psychiatriques ne peuvent pas être réellement traitées avec les médicaments qui existent. Il n’est donc pas souhaitable de multiplier les médicaments similaires.

De même, il est absurde de dire que l’avenir même de la psychiatrie passe par une compréhension plus approfondie de la biologie du cerveau et de la pathogénie des maladies. Bien sûr que nous avons besoin d'approfondir nos connaissances dans ces domaines. Cependant, la neuroscience n’est pas au programme d'études de la plupart des psychiatres universitaires, qui sont chargés d’apprendre aux étudiants en médecine à s’occuper des patients et non pas de mener des recherches en biologie moléculaire. En dépit des nombreuses prédictions de sa mort et de sa supposée fusion imminente avec la neurologie, la psychiatrie reste une spécialité indépendante qui se porte bien. Elle ne fusionnera pas avec la neurologie, tout simplement parce qu’une grave maladie mentale n’est pas la même chose qu’une sclérose en plaques ou une maladie de Wilson. Elle ne fusionnera pas non plus avec la neuropsychopharmacologie ni toute autre discipline dans un proche avenir.

En fait, nous allons plutôt assister à un regain d’intérêt totalement salutaire pour la psychopathologie. Celui-ci est indubitable parce que, parmi les grands thèmes de recherche qui ont émaillé les 200 ans d'histoire de la psychiatrie, la psychopathologie est l’un des plus prometteurs, tout en étant le moins cher à initier : il s’agit tout simplement de retourner au chevet des malades.

La psychopathologie, l’observation attentive des symptômes en vue d’établir les entités morbides sur base d’un tableau homogène des symptômes, est née au XIXe siècle en Allemagne. Elle est associée à la voie royale tracée par Emil Kraepelin, Karl Jaspers et Kurt Schneider, des noms qui gardent encore de nos jours une certaine résonance. C’est une tradition qui s’est effondrée avec le triomphe de la pensée psychanalytique dans la psychiatrie nord‑américaine après les années 1940.

Malgré une renaissance de la psychopathologie en Europe depuis les années 1970, et en dépit d’un intérêt européen grandissant pour les schémas diagnostiques de Carl Wernicke, de Karl Kleist et de Karl Leonhard, cette tradition de la psychopathologie n’a presque pas progressé en Amérique du Nord. C’est une véritable honte, étant donné que le DSM s’est avéré absolument incapable de diviser une idée en suivant ses articulations naturelles.

La nouvelle psychopathologie commence à porter ses fruits : la tradition de Karl Leonhard donne peu à peu naissance à des sous-groupes ayant un traitement spécifique vérifiable, ce qui est le nœud du problème. Une telle démarche n’exige pas de laboratoires onéreux ni d’installations d’imagerie coûteuses. Elle ne requiert pas la participation de l’industrie, bien que celle-ci regarde impatiemment depuis les coulisses quels nouveaux diagnostics pourraient constituer un marché de niche. Enfin, elle n’exige l’abandon d’aucune des traditions historiques de la psychiatrie en soins cliniques – s’occuper des personnes malades et améliorer leur état de santé. Les recherches psychopathologiques encouragent plutôt une relation plus étroite entre le médecin et son patient – en questionnant les patients assez minutieusement sur ce qu’ils ressentent et sur les symptômes qui les affectent, puis en les suivant pour établir la stabilité de leur état.

La psychopathologie présente donc des avantages convaincants : ses coûts sont raisonnables pour des budgets universitaires restreints, et les récompenses potentielles en ce qui a trait à l’identification de nouveaux sous-groupes qui réagissent au traitement sont énormes. En cas de réussite, c’est une voie toute tracée vers le Prix Nobel.

Donc, s’il est vrai que la psychopathologie est un enfant miracle endormi qui attend d’être mis au monde, que peut-on attendre de l’avenir ?

Tout d’abord, le DSM sera entièrement redécoupé. La dépression majeure, la schizophrénie et tous les micro-diagnostics influencés par le marché et dans lesquels l’anxiété s’est divisée vont disparaître. Dans une dizaine d’années ou plus, nous n’aurons plus que des maladies réelles, vérifiables sur la base de résultats prévisibles, d’antécédents familiaux communs et de réponses communes à une thérapie.

Ensuite, les relations entre la psychiatrie et l’industrie ne changeront pas, mais ce n’est pas là un problème ! La psychiatrie acquerra la même assurance que celle que possède actuellement la médecine interne en disposant de solides diagnostics fondés sur la science plutôt que sur l’influence de l’industrie et la mode universitaire. De nouveaux médicaments sûrs et efficaces pour traiter les maladies réelles sont toujours les bienvenus. Pourquoi les représentants commerciaux devraient-ils être mal accueillis?

Enfin, le regain d’intérêt pour la psychopathologie relancera l’intérêt pour les patients eux-mêmes. La tradition psychopathologique allemande était pleine de sollicitude empathique à l’égard des patients, non pas parce que les psychiatres allemands étaient plus gentils que les autres mais parce que Karl Jaspers en particulier faisait une différence entre les maladies que les médecins pouvaient « comprendre psychologiquement » et celles qu’ils pouvaient « expliquer étiologiquement » : si vous pouviez considérer l'affection comme une conséquence de la personnalité promorbide du patient (à savoir, « comprendre psychologiquement » votre patient), il ne s’agissait pas de schizophrénie progressive, le pire des diagnostics. Cependant, cette tradition exigeait du médecin qu’il ait de nombreux entretiens avec son patient et qu’il lui demande de noter exactement ce qui se passait dans sa tête à un moment donné. Bref, elle exigeait justement des médecins le type d’investissement que veulent leurs patients, à savoir, du temps.

 

Edward Shorter est professeur d’histoire de la médecine et professeur de psychiatrie à l’Université de Toronto.