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Le triple coup dur des effets conjugués d’un traumatisme crânien et de troubles concomitants

the front cover of a crosscurrents magazine- the main image is a vase with bold coloured flowers

 

Par Cindy McGlynn

Automne 2005, Vol 9 nº1

 

Carlos* est un homme talentueux qui a une passion pour les Beatles et les vêtements millésimés. Il a par ailleurs un problème de toxicomanie, est atteint d’un trouble de l’humeur et a subi trois lésions cérébrales. Les deux premières, dues à des coups, ont entraîné des problèmes de mémoire et de concentration. Du fait de ces lésions, il n’est pas capable de garder de la nourriture dans son estomac, ce qui réduit l’efficacité des médicaments qu’il doit prendre contre ses autres symptômes. S’étant fait récemment renverser par un bus, Carlos se sent dans un état de confusion encore plus grand. Il buvait déjà beaucoup avant son accident mais une dépendance à l’alcool et un trouble de l’humeur sont survenus depuis. Malheureusement, comme beaucoup de gens qui doivent composer avec les effets conjugués d’une toxicomanie, de troubles de santé mentale et d’un traumatisme crânien, Carlos se retrouve écarté de l’accès aux services.

Traditionnellement, les problèmes de santé mentale, de toxicomanie et de traumatisme crânien sont chacun traités par divers systèmes de soins. Les programmes de traitement de la toxicomanie éliminent, au moment de la sélection des personnes admissibles, les personnes ayant une lésion cérébrale et sont mal conçus pour soigner des clients atteints d’un traumatisme crânien. De plus en plus, les professionnels de la santé mentale et les conseillers à l’accueil des services de toxicomanie cherchent à déceler la présence de traumatismes crâniens (voir l’encadré « Partenaires »), mais même si le résultat est positif, il n’existe pratiquement aucun service conçu pour traiter les trois problèmes à la fois. « Nous mettons en place des services pour les besoins de la majorité, et non ceux de la minorité », dit Jean Budden, travailleuse sociale pour le G.F. Strong Rehab Centre à Vancouver, en Colombie-Britannique. « Il est vrai que ces personnes se trouvent à la périphérie, qu’elles représentent une minorité, mais il n’en demeure pas moins qu’elles ont absolument besoin d’être soignées. » Chose peu surprenante, des gens comme Carlos sont laissés pour compte.

Le besoin urgent de traitement se reflète au niveau de la recherche. Un article publié en 2005 dans Archives of General Psychiatry révèle que les problèmes d’alcoolisme se rencontrent souvent chez les gens qui ont eu un traumatisme crânien et qu’un problème antérieur de consommation d’alcool augmente le risque de développer un trouble de l’humeur après un traumatisme crânien, qui accroît à son tour le risque de rechute alcoolique. On rapporte qu’au Ohio Valley Center for Brain Injury Prevention and Rehabilitation, un centre chef de file en prévention des traumatismes crâniens et en rééducation, près de la moitié des clients ont connu auparavant des problèmes de consommation d’alcool.

Il est difficile de savoir combien de gens doivent s’adapter à ce ‘triple coup dur’ car les études sur le sujet sont quasi-inexistantes. Dr Shree Bhalerao, directeur de psychiatrie médicale à l’hôpital St. Michael de Toronto, rencontre nombre de ces cas. « Ce n’est pas rare, surtout ici, au cœur d’une grande ville, dit-il. La plupart des traumatismes crâniens surviennent chez des hommes de la vingtaine à la trentaine, par suite de collisions de véhicules motorisés et de consommation d’alcool. Le patient typique est aux prises avec une maladie mentale grave et il peut être sans abri, vivant dans les rues de ressources limitées. Puis il se retrouve atteint d’une lésion cérébrale. »

L’intégration des trois types de traitements est complexe. Au début des années 2000, un groupe torontois a décidé de créer des moyens d’intégrer le traitement des trois problèmes, mais il s’est aperçu que la vaste gamme de problèmes de santé mentale et de symptômes en jeu rendaient extrêmement difficile l'établissement d’un guide d’évaluation et de protocoles de soins pour le triple diagnostic.

Le besoin de services intégrés n’en demeure pas moins. Lors d’une conférence récemment tenue à Vancouver sur les troubles concomitants, Jean Budden et son collègue Rick Lawrie, coordonnateur des services d’intervention en alcoolisme et toxicomanie, se sont attaqués au problème de front. Ils ont décrit les symptômes d’un traumatisme crânien aux travailleurs traitant les troubles concomitants et ils ont discuté des besoins particuliers des personnes présentant un triple diagnostic. « C’était une découverte totale pour la plupart des membres de l’auditoire, dit Jean Budden, en majorité des travailleurs de première ligne exprimant leur frustration de ne pouvoir venir en aide aux patients qui ont une lésion cérébrale acquise et un trouble concomitant. »

Du point de vue thérapeutique, le problème est multidimensionnel et peut mener à une mauvaise interprétation de comportements symptomatiques. Il peut s’avérer difficile de distinguer les symptômes relevant de la santé mentale de ceux d’une toxicomanie ou d’un traumatisme crânien car bien souvent, ils se chevauchent (voir l’encadré « Symptômes »). Les problèmes de mémoire, les déferlements d’émotions et la difficulté à entreprendre une tâche, communs dans le cas des traumatismes crâniens, peuvent aussi être une indication de troubles de santé mentale. « Les gens souffrant d’un traumatisme crânien ont souvent du mal à démarrer une activité », dit Dennis James, directeur clinique adjoint du programme de lutte contre la toxicomanie au Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) de Toronto. « Cette difficulté, combinée à une mémoire défaillante, peut expliquer pourquoi ils risquent de manquer un rendez-vous ou de ne pas faire leurs ‘devoirs’, signes pouvant être perçu comme un manque de motivation. En réalité, ils souhaitent vraiment trouver une solution à leur problème. »

Habituellement, la seule voie possible est de traiter les problèmes séparément mais cela aussi s’avère difficile. Les gens ayant un traumatisme crânien qui semblent peu motivés et ont un faible contrôle de leurs impulsions se trouvent souvent évincés des programmes traditionnels de réadaptation d’une toxicomanie ou de l’alcoolisme parce que la cause de leur comportement n’est pas correctement identifiée. « C’est difficile de les orienter vers un lieu qui puisse les aider », commente DBhalerao, qui ajoute : « Il faut qu’ils soient dans un état quasi parfait pour être admis dans un service de réadaptation et, dans leur cas, c’est une chose à laquelle on ne peut s’attendre. »

De plus, le traitement d’une lésion cérébrale acquise prend du temps – jusqu’à trois fois le temps requis pour traiter une toxicomanie ou un problème de santé mentale, selon Rick Lawrie. Jean Budden dit que la lenteur de ces progrès peut être frustrante pour les travailleurs de première ligne, qui ont de longues listes d’attente. « Avec un traumatisme crânien, les choses se déroulent beaucoup plus lentement, dit Jean Budden. Dans le cycle du traitement, on observe une période d’amélioration, puis de régression puis une nouvelle amélioration. Pour amener une personne qui souffre d’une lésion cérébrale au bout du cycle, il faut compter généralement cinq ans. »

Bien qu’il n’existe aucune stratégie établie et répandue permettant d’aider les travailleurs de première ligne à traiter plus efficacement les personnes ayant une lésion cérébrale acquise et des troubles concomitants, les professionnels de la santé devraient se familiariser avec les trois domaines. Selon Rick Lawrie, le point de départ vraiment crucial, c’est que les travailleurs de première ligne de chaque domaine cherchent à détecter le diagnostic triple. Marty Wolfe, directeur de programme du Traumatic Brain Injury Network à l'hôpital de l’Université d’État de l’Ohio, à Columbus, estime qu’une fois qu’ils ont détecté un traumatisme crânien et des troubles concomitants, les travailleurs peuvent alors suivre des directives d’ordre pratique pour faciliter le traitement. «Un des éléments que nous observons habituellement chez le client, c’est une durée d’attention réduite, explique-t-il. Simplifiez l’information au maximum et regardez la personne dans les yeux pour être sûr de bien capter son attention. »

Marty Wolfe conseille aussi de répéter l’information à transmettre et d’encourager les clients à la noter par écrit ; de leur donner une rétroaction de manière directe mais gentiment. Et de faire un suivi auprès du client ou de l’épauler dans la communauté le cas échéant – les gens qui ont un traumatisme crânien ont souvent du mal à mettre en pratique dans leur quotidien l’information apprise et risquent de devenir irascibles s’ils se sentent perdus ; par exemple, lorsqu’il s’agit d’accéder aux services d’un autre organisme (pour plus de stratégies, voir les conseils pratiques fournis dans l’encadré).

Marty Wolfe recommande aussi aux professionnels de se fier à leurs instincts. Parfois, la reconnaissance du triple diagnostic commence une fois qu’on a réalisé que les symptômes du client n’étaient tout simplement pas cohérents. « Il m’arrive de donner des ateliers à des grands groupes où des participants me disent : "Ce patient n’avait pas l’air d’un usager classique, ni du type courant du patient ayant un trouble de la personnalité", explique Marty Wolfe. Après avoir entendu parler du traumatisme crânien et de troubles concomitants, ils s’exclament : "Maintenant je vois ce qui se passe chez ce patient" ».

 

*nom d’emprunt

 

Symptômes qui peuvent êtres communs au traumatisme crânien et à la maladie mentale :

• problèmes de mémoire

• comportement imprévisible

• manifestation d’une grande émotivité

• pensée concrète

• manque de motivation apparent

• capacité d’introspection entravée

• toxicomanie

• isolement social

• refus d’admettre qu’il existe un problème

 

Source : Rick Lawrie, G.F. Strong Rehab Centre, Vancouver, Colombie-Britannique

 

Symptômes qui peuvent êtres communs au traumatisme crânien et à la toxicomanie :

• perte de mémoire à court terme

• réflexion entravée

• difficulté au niveau de la coordination et de l’équilibre

• impulsivité

• perturbations de l’humeur (contrôle émotif réduit)

• changements de personnalité

• jugement diminué

• fatigue

• dépression

• problèmes de sommeil

• tolérance réduite à la frustration

 

Source : Brain Injury and Substance Abuse: The Cross-Training Advantage

 

Conseils pratiques pour les intervenants en toxicomanie auprès de personnes ayant un traumatisme crânien

Grâce à une subvention de la Fondation ontarienne de neurotraumatologie, un groupe d’intervenants auprès de personnes ayant subi une lésion cérébrale acquise (ABI) et d’intervenants en toxicomanie ont élaboré une trousse de formation intitulée Brain Injury and Substance Abuse: The Cross-Training Advantage, qui comprend un vidéo et un guide de formation visant à familiariser les intervenants de chacun des domaines concernés à ceux des domaines qu’ils connaissent moins ou pas. Le guide peut être téléchargé gratuitement à partir du site Web de l’ABI Network à www.abinetwork.ca/ downloads/bisa_manual.pdf. Voici quelques conseils pratiques extraits du guide à l’intention des intervenants des deux domaines concernés :

 

Les intervenants ABI doivent :

• éduquer les clients atteints d’un traumatisme crânien et leur famille quant aux risques de consommation d'alcool et de drogues ;

• faire participer le réseau familial et social du client pour aider celui-ci à se soigner ;

• connaître les antécédents d’usage d’alcool ou de drogues du client et s’il en prend actuellement. Soyez précis – demandez-lui « quelle est votre usage maximal ? Votre usage minimal ? » ;

• demander au client quels sont les effets de son usage d’alcool ou de drogues sur sa vie (sociale, familiale, professionnelle) et sa situation vis-à-vis de la loi ;

• évaluer les facteurs de stress et de risque pouvant amener le client à prendre des drogues (par ex., isolement, ennui, dépression, perte d’un emploi) ;

• aider le client à trouver des activités intéressantes non liées à la drogue ;

• établir un contact suivi avec des intervenants en toxicomanie pour échanger avec eux l’information et veiller à ce que le client reçoive le traitement approprié.

 

Les intervenants en toxicomanie doivent :

• chercher à détecter la présence d'une lésion cérébrale, c’est-à-dire s’informer pour savoir si le client a été victime d’un accident, a reçu des coups à la tête, a fait des chutes, est resté inconscient à la suite d'une bagarre et a été hospitalisé ;

• adapter le traitement d’une toxicomanie aux personnes ayant subi un traumatisme crânien en :

            – parlant plus lentement et simplifiant le langage ;

            – accordant davantage de temps au client pour accomplir une tâche ;

            – répétant l’information et utilisant des énoncés brefs et simples ;

            – encourageant le client à prendre des notes ;

            – s’attendant à des remarques hors-sujet ;

            – veillant à ce que les instructions données soient brèves et claires ;

            – encourageant la rétroaction – demander « Est-ce que vous comprenez ? » ;

            – donnant des temps de repos et réduisant les distractions ;

• se concerter avec les experts en traumatisme crânien pour savoir comment adapter le traitement au mode d’apprentissage du client et rester en contact avec eux pour faire un suivi et apporter les modifications qui s’imposent.

 

Partenaires d’un traitement intégré

Un projet pilote de 18 mois a été lancé à Toronto pour étudier les moyens d’intégrer le traitement de la toxicomanie à la rééducation après lésion cérébrale. Ce projet pilote est mené en partenariat avec les Community Head Injury Resource Services of Toronto (CHIRS), le réseau Acquired Brain Injury Network et le Programme de lutte contre la toxicomanie du Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH). Il a pour objectifs d’accroître la capacité des organismes participants à intervenir auprès de personnes victimes d’un traumatisme crânien et qui ont aussi un problème de toxicomanie et d’élaborer des stratégies pour accroître la capacité d’intervention du système. Dans le cadre du projet, on prévoit une modification de la réduction des méfaits, des entrevues de motivation et des ressources provenant de CAMH destinées à la prévention des rechutes, en vue de leur application avec et par les personnes ayant une déficience cognitive. On planifie aussi des études de résultats fondées sur l’utilisation des ressources qui auront été adaptées. Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec Carolyn Lemsky du CHIRS au 416 240-8000.